NOMOR ………….
Pada hari ini. hari……..tanggal (________).
—————————-
Berhadapan dengan saya (____________), Sarjana
Hukum. Notaris di (____________), dengan hadirnya saksi-saksi yang saya………………….
Notaris kenal dan akan disebutkan dalam akhir akta ini: ——————————————————-
Para penghadap masing-masing diperkenalkan
kepada saya, Notaris, yang satu oleh para penghadap lainnya. Para penghadap
untuk diri sendiri dan/atau selaku kuasa seperti tersebut menerangkan dengan
ini, dengan mengumpulkan uang sebesar Rp ……… (…………………….) yang telah dipisahkan
dari kekayaan mereka telah mendirikan suatu Yayasan, dengan memakai anggaran
dasar sebagai berikut: ———